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Reclamacion del Consumidor

Los campos obligatorios estan marcados con un asterisco(*). Fecha: 4-24-2014
AVISO: Este formulario no permite el uso de letras con acentos, por ejemplo: (, , , , ?)
 
Informacion del Demandante/Tus Datos:
 
Es usted el Asegurado? SiNo Cual es su relacion con el asegurado?
 
*Nombre: Segundo Nombre: *Apellido:
 
*Direccion - linea 1:
 
Direccion - linea 2:
 
Direccion - linea 3:
 
Direccion - linea 4:
 
Direccion - linea 5:
 
Direccion - linea 6:
 
*Ciudad: *Estado: *Codigo Postal:
 
Condado: *Pais: Codigo Postal Internacional:
 
Direccion de Correo Electronico:
 
Por Favor, Vuelva Introducir Correo Electronico:
 
*Numero de Telefono:   Extension:
 
Numero de Telefono Alternativo:  Extension:
 
Como prefiere ser contactado?:   
 
Datos del Asegurado (si es diferente a la anterior):
 
Nombre: Segundo Nombre: Apellido:
 
Otras Partes involucradas en este problema:
Nombre: Apellido: Descripcion:
 
Nombre: Apellido: Descripcion:
 
Nombre: Apellido: Descripcion:
 
Nombre: Apellido: Descripcion:
 
Informacion de Seguros:
 
*Contra quien es la denuncia? Proporcione el nombre de una o mas de las partes contra quien se queja.
    a. Nombre de la Compania de Seguros:
 
    b. Nombre de la Agencia de Seguros:
 
    c. Nombre del Agente de Seguros, Ajustador, Tasador:
        Nombre:         Apellido:
 
Numero de Poliza: Numero del Certificado:
 
Numero de reclamo:    
 
Fecha de perdida o servicio recibido: Fecha de Cancelacion:
 
Grupo de Edad del Asegurado: Cantidad en Disputa:
(No utiliza un signo de dolar ni una coma)
 
 
*Tipo de Seguro *Motivo por la queja (Marque al menos una o utilice la tecla Ctrl para seleccionar varias)


Otro (explique):  


Otro (explique):  
 
*Detalles de la Queja:

Limite maximo de Descripcion - 4000 letras: Letras Restante
Que considera usted una resolucion justa?


Limite maximo de Descripcion - 4000 letras: Letras Restante
 
  AVISO: Antes de la presentacion final de esta forma, se le dara la oportunidad de adjuntar documentos que respalden la queja.
Enviaras por correo o por fax, documentacion adicional? Si No

Use la direccion postal que sigue para enviar documentos que respalden la queja y incluya una copia de este formulario:

Department of Consumer & Business Services
Insurance Division
P.O. Box 14480
Salem, OR 97309-0405

Use el numero de FAX que sigue para enviar documentos que respalden la queja y incluya una copia de este formulario: (503) 378-4351

  

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